Vragenlijst voor gesprek tijdige zorgplanning Geriatrie

U heeft een uitnodiging ontvangen voor een gesprek met uw arts. Tijdens dit gesprek bespreekt u uw medische situatie, de mogelijke behandelingen en uw wensen voor toekomstige zorg. Samen met uw arts kijkt u welke zorg en behandelingen het beste passen bij uw situatie en wensen.

Deze vragenlijst helpt u bij de voorbereiding op het gesprek. Wij vragen u om de lijst in te vullen. U kunt dit ook samen doen met uw naasten of mantelzorger. De vragen helpen u om na te denken over uw wensen en behandelkeuzes. Ook kunt u hiermee bespreken wat voor u belangrijk is met uw naasten en zorgverleners.

Meer informatie kunt u lezen bij de patiëntinformatie: ‘Gesprek tijdige zorgplanning Geriatrie’.

Neem deze vragenlijst ingevuld mee naar uw afspraak

Schrijf uw antwoord in de vakken of kruis de vakjes aan die voor u van toepassing zijn.

Patiëntgegevens

Kwaliteit van leven: wat is daarbij voor u belangrijk?

1. Hoe ziet een goede dag er voor u uit?

2. Hoe ziet een slechte dag er voor u uit?

3. Maakt u zich wel eens zorgen over de toekomst?

4. Wat is voor u vooral van belang om te blijven doen?

Kunnen gaan en staan waar ik wil

Mijn sociale contacten en relaties onderhouden

Mijn rol thuis vervullen

Mijzelf persoonlijk goed blijven verzorgen

Activiteiten om zinvol bezig te zijn

Thuis blijven wonen

Kunt u uw antwoord toelichten?

5. Wat zijn uw wensen voor de toekomst?

6. Voelt u zich goed geïnformeerd over uw ziekte/aandoening(en)?

Kunt u uw antwoord toelichten?

Nadenken over behandelkeuzes

8. Stel, u bent in de situatie dat u zelf niet kunt aangeven wat u wilt. Wie is er dan bekend met uw opvattingen en wensen over wel of niet behandelen?

Iemand uit mijn directe omgeving

Mijn (huis)arts

Mijn trajectbegeleider/casemanager

Niemand, ik wil dit graag bespreken en/of vastleggen

Niemand, ik wil dit zo laten

Anders, namelijk....

Kunt u uw antwoord toelichten?

9. Denkt u wel eens na over uw levenseinde?

10. Heeft u een bepaalde overtuiging of levensbeschouwing die van invloed is op beslissingen rond uw levenseinde?

11. Als u nadenkt over uw levenseinde, is er iets waar u zich zorgen over maakt of bang voor bent?

12.. Heeft u een wilsverklaring / medisch levenstestament of euthanasieverklaring besproken of vastgelegd met de huisarts? (In een wilsverklaring zet u op papier welke medische behandelingen u wel of niet wilt.)

Belangrijk

Bij het nadenken over behandelkeuzes, het (samen) beslissen en het maken van afspraken over zorg en behandeling is het van belang om inzichtelijk te hebben wat voor u het meest belangrijk is. Dit geldt voor u, voor uw naasten maar ook voor uw zorgverlener.

13. Zijn er nog onderwerpen die u wilt bespreken?