Vragenlijst voor gesprek tijdige zorgplanning Geriatrie

Uw heeft een uitnodiging ontvangen voor een gesprek met uw arts om te praten over uw medische situatie, de behandelmogelijkheden en uw wensen en keuzes voor uw toekomstige zorg. Het doel van het gesprek is om samen met u te komen tot een tijdige zorgplanning waarin uw wensen en behandelkeuzes zijn meegenomen.

Deze vragenlijst is bedoeld als voorbereiding op het gesprek. Wij willen u vragen deze lijst, eventueel samen met uw naasten en of mantelzorgers, in te vullen. U kunt deze gespreksvoorbereiding gebruiken om voor uzelf tot goed overwogen behandelkeuzes te komen maar ook om met naasten en uw zorgverleners te bespreken wat voor u belangrijk is en wat meeweegt in uw keuze(s).

Meer informatie kunt u lezen bij de patiëntinformatie: ‘Gesprek tijdige zorgplanning Geriatrie’.

Neem deze vragenlijst ingevuld mee naar uw afspraak

Schrijf uw antwoord in de vakken of kruis de vakjes aan die voor u van toepassing zijn.

Patiëntgegevens

Kwaliteit van leven: wat is daarbij voor u belangrijk?

1. Hoe ziet een goede dag er voor u uit?

2. Hoe ziet een slechte dag er voor u uit?

3. Maakt u zich wel eens zorgen over de toekomst?

4. Wat is voor u vooral van belang om te blijven doen?

Kunnen gaan en staan waar ik wil

Mijn sociale contacten en relaties onderhouden

Mijn rol thuis vervullen

Mijzelf persoonlijk goed blijven verzorgen

Activiteiten om zinvol bezig te zijn

Thuis blijven wonen

Kunt u uw antwoord toelichten?

5. Wat zijn uw wensen voor de toekomst?

6. Voelt u zich goed geïnformeerd over uw ziekte/aandoening(en)?

Kunt u uw antwoord toelichten?

Nadenken over behandelkeuzes

8. Stel, u bent in de situatie dat u zelf niet kunt aangeven wat u wilt. Wie is er dan bekend met uw opvattingen en wensen over wel of niet behandelen?

Iemand uit mijn directe omgeving

Mijn (huis)arts

Mijn trajectbegeleider/casemanager

Niemand, ik wil dit graag bespreken en/of vastleggen

Niemand, ik wil dit zo laten

Anders, namelijk....

Kunt u uw antwoord toelichten?

9. Denkt u wel eens na over uw levenseinde?

10. Heeft u een bepaalde overtuiging of levensbeschouwing die van invloed is op beslissingen rond uw levenseinde?

11. Als u nadenkt over uw levenseinde, is er iets waar u zich zorgen over maakt of bang voor bent?

12.. Heeft u een wilsverklaring / medisch levenstestament of euthanasieverklaring besproken of vastgelegd met de huisarts? (In een wilsverklaring zet u op papier welke medische behandelingen u wel of niet wilt.)

Belangrijk

Bij het nadenken over behandelkeuzes, het (samen) beslissen en het maken van afspraken over zorg en behandeling is het van belang om inzichtelijk te hebben wat voor u het meest belangrijk is. Dit geldt voor u, voor uw naasten maar ook voor uw zorgverlener.

13. Zijn er nog onderwerpen die u wilt bespreken?