Dialyse
Contact

Locatie Venlo

routenummer

(077) 320 59 15

 

Locatie Venray

routenummer 91

(077) 320 65 89

Dialyse Patiënt

Aanmeldformulier vakantiedialyse

*) Verplicht veld

Uw gegevens

(dd-mm-jjjj)
Kijk voor meer informatie onderaan het formulier.

In geval van nood waarschuwen

Verzekeringsgegevens

Huidig dialysecentrum

Deze code kunt u navragen bij de secretaresse van de dialyseafdeling

Vakantiegegevens







Medische overdracht

Naast deze informatie hebben wij ook een medische overdracht nodig. Het formulier dat uw behandelend arts en dialyseverpleegkundige moeten invullen is te vinden bij het onderdeel 'vakantiedialyse' op de website. U kunt de overdracht in dit formulier invoegen of opsturen naar: VieCuri Dialyseafdeling Venray t.a.v. secretariaat Merseloseweg 130 5801 CE Venray. E-mail: gastdialyse@viecuri.nl. Als er nog vragen zijn kunt u altijd contact met ons opnemen via telefoonnummer (077) 320 65 89. NB.Een kopie van dit formulier krijgt u per mail.








Scroll voor meer informatie