Niet één beste operatietechniek voor borstkanker!

Professionals en patiënten van VieCuri belichten actuele oncologische onderwerpen door middel van een blog. Dit blog is geschreven door Paul Nijhuis, chirurg-oncoloog bij VieCuri in samenwerking met Pedro Janssen, stafadviseur in VieCuri met de specialisatie oncologie.

Op dinsdag 23 februari 2016 verscheen een artikel over borstkanker op NU.nl: ‘Beste operatietechniek borstkanker nog niet altijd gebruikt.’ Het is weer eens zo’n ongenuanceerde titel die tot veel onrust bij patiënten kan en zal leiden. Bovendien is de titel erg misleidend want deze suggereert dat er één beste operatietechniek is voor borstkanker en die is er NIET!

De manier waarop je borstkanker het best kan behandelen, hangt van veel factoren af. In eerste plaats natuurlijk de voorkeur van de patiënt. Daarnaast vanzelfsprekend de grootte van het gezwel in relatie tot de grootte van de borst. En dan nog de plaats waar het gezwel zich in de borst bevindt.

Voorbeeld: welke afwegingen voor een operatie?

Zo kan een 3 cm grote tumor bij een vrouw met cupmaat D meestal heel mooi borstsparend behandeld worden (=wegsnijden van het gezwel en daarna bestralen van de borst). Terwijl een dergelijke tumor bij een kleine A cup natuurlijk niet verwijderd kan worden zonder een erg teleurstellend cosmetisch resultaat.

In een dergelijk geval zal met de patiënt besproken moeten worden welke optie dan het ‘beste ‘ is. Zo is het voorstelbaar dat voor die vrouw een ablatio (afzetten van de borst) met tijdens dezelfde narcose een reconstructie van de borst met eigen vetweefsel van de buik (DIEP reconstructie) de ‘beste’ operatie is.

Of dat zo’n patiënt toch tot het uiterste wil gaan om alsnog haar borst te kunnen sparen en kiest voor de optie neo-adjuvante chemotherapie waarbij zij eerst een aantal kuren chemotherapie gaat krijgen. Als de tumor dan veel kleiner is geworden of zelfs geheel is verdwenen (kans op dit laatste is tegenwoordig tot boven de 60%, afhankelijk van de specifieke kenmerken van het gezwel) dan kan er misschien alsnog een cosmetisch fraaie borstsparende operatie worden uitgevoerd.

Dit voorbeeld maakt duidelijk dat er dus niet zomaar één operatietechniek de beste is zoals gesuggereerd wordt. Een goed gesprek met de patiënt is daarbij heel erg belangrijk, waarbij wij artsen uitleggen wat de mogelijkheden zijn met al de voor- en nadelen. En waarbij de vrouw dit kan afzetten tegen haar eigen wensen.

Gebruik van echografie tijdens operaties

De groep uit het VU Medisch Centrum heeft inderdaad al vaker gerapporteerd over de meerwaarde van het gebruik van echografie tijdens de operatie, waarbij het gezwel verwijderd wordt tijdens een borstsparende ingreep. De belangrijkste conclusies uit hun onderzoek zijn dat het gebruik van echografie tijdens de operatie vaker tot vrije sneevlakken leidt en dat het volume borstweefsel dat verwijderd wordt kleiner is hetgeen tot mooiere cosmetische resultaten leidt *1,2.

In deze bovenstaande, zogenaamde COBALT trial werden 134 vrouwen met een borsttumor van maximaal 5 cm, die te voelen was, borstsparend behandeld. Via loting werd bepaald of zij gewoon werden geopereerd zonder gebruik te maken van echo tijdens de operatie of dat er werd geopereerd met echo *1,2.

Het bleek dat in de groep die werd geopereerd zonder echo in 17% nog tumor aanwezig was in de rand van het verwijderde weefsel (sneevlak) waardoor een tweede operatie nodig was. Dit in tegenstelling tot 3% van de vrouwen waar echo was gebruikt tijdens de operatie.

Kanttekening bij deze resultaten

Dit verschil is erg groot, maar daar kan de volgende kanttekening bij geplaatst worden. Tegenwoordig beschouwen we 17% heroperaties als wel heel erg hoog. Aangezien het opereren onder echogeleide lastig is en dit geleerd moet worden, doet zich de vraag voor of het niet zo was dat in de echogroep alle vrouwen door ervaren borstchirurgen (met extra cursus echografie) zijn geopereerd terwijl de andere groep vrouwen door zowel ervaren borstchirurgen als chirurgen in opleiding zijn geopereerd. In hun wetenschappelijke artikelen wordt dit niet beschreven.

Heroperaties in VieCuri

In VieCuri bedroeg het percentage heroperaties bij borstkanker in verband met niet vrije sneevlakken  in 2013, 2014 en 2015 respectievelijk 2%, 3% en 5%. Het betrof hier echter de totale groep vrouwen geopereerd door zowel borstchirurgen als chirurgen in opleiding. Al deze patiënten werden zónder echo geopereerd!

Cosmetisch resultaat

Cosmetisch gezien zou je bij de beste borstsparende operatie, zelfs bij ontblote borsten, niet kunnen zien dat er een borstoperatie heeft plaatsgevonden. Dit omdat het litteken niet zichtbaar is en er geen zichtbare deuk is ontstaan. In 2011 is in VieCuri door ondergetekende een techniek ontwikkeld die NIL genoemd is (nearly invisible lumpectomy) en die aan deze ultieme voorwaarden voor borstsparing voldoet.

Hoe werkt deze NIL-techniek?

Door de huidsnede te kiezen in een natuurlijke plooi is het litteken onzichtbaar. Dit is bijvoorbeeld de plooi onder de borst die plastisch chirurgen ook vaak gebruiken om borstprotheses in te brengen. Via deze toegang wordt de tumor dan van achter uit de borst verwijderd. Het gat dat daardoor ontstaat, wordt dan weer opgevuld met eigen borstweefsel waardoor je geen indeuking ziet.

Deze benadering kan helaas niet voor elke borsttumor gebruikt worden. Maar daar waar we die techniek hebben kunnen toepassen, zijn de cosmetische resultaten meestal verbluffend.

NIL-techniek steeds vaker toegepast

Inmiddels heeft deze NIL techniek zich ook over een groot deel van Nederland verspreid. Wij zijn buitengewoon vereerd de resultaten van onze eerste 50 NIL-operaties bij borstkanker te mogen presenteren tijdens het prestigieuze Amerikaanse SSO kankercongres dat van 2 tot en met 5 maart 2016 in Boston gehouden wordt. Voor het eerst zullen de resultaten van deze, in Venlo ontwikkelde operatie, voor een groot internationaal publiek bekend gemaakt worden *3.

Gegevens nog niet openbaar

Aangezien de gegevens pas deze week geopenbaard worden, mogen wij hier de precieze cijfers nog niet bekendmaken. Maar wel kunnen wij alvast onthullen dat de NIL-techniek net zo veilig is gebleken als een gewone borstoperatie. Bovendien is het percentage heroperaties bijzonder laag, ondanks het feit dat in onze VieCuri studie alle opeenvolgende 50 NIL borstsparende operaties zijn meegerekend.

Goede resultaten

Dit is bijzonder goed aangezien in de helft van de gevallen de tumor niet te voelen was, een aantal vrouwen eerst met chemotherapie was voorbehandeld (neoadjuvante chemotherapie) en er veel patiënten bij zaten waarbij in de biopten voorafgaande aan de operatie naast borstkanker ook het voorstadium van borstkanker (DCIS , ductal carcinoma in situ) aanwezig was.

In al deze gevallen is bekend dat het moeilijker is om de tumor in één keer te verwijderen met als gevolg een, in het algemeen, hogere kans op heroperatie in verband met niet vrije sneevlakken.

In de aangehaalde Amsterdamse studie waren al deze patiënten uitgesloten van deelname aan de studie. Het betrof daardoor een veel gunstigere groep!

Paul Nijhuis is chirurg-oncoloog in VieCuri Medisch Centrum. Zijn aandachtsgebieden zijn  oncologische chirurgie, chirurgie bij borstkanker en algemene (laparoscopische) chirurgie.

Pedro Janssen is stafadviseur in VieCuri met de specialisatie oncologie.

Bronnen

1. Krekel NM, Haloua MH, Lopez Cardozo AM et al. Intraoperative ultrasound guidance for palpable breast cancer excision (COBALT trial): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013; 14: 48-54.

2. MH Haloua, JH Vonders, NM Krekel, et al. Intraoperative ultrasound guidance in breast-conserving surgery improves cosmetic outcomes and patient satisfaction: Results of a randomised controlled trial (COBALT). Ann Surg Oncol. 2016; 23: 30-37.

3. AA Nijhuis, JG Bloemen, FJ Vogelaar, PH Nijhuis. Nearly Invisible lumpectomy (NIL): Feasible and safe. Society of Surgical Oncology Annual Cancer Symposium 2016, Boston.

Op de hoogte blijven van nieuwe blogs?

Meld u aan voor een e-mail alert!

Aanmelden