Afspraakformulier Urologie

De met een sterretje (*) gemerkte velden zijn verplicht.

A) Patiëntgegevens:

Achternaam*

Voornaam

Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)

Telefoonummer 1*

Telefoonnummer 2

E-mail* (naar dit adres wordt een kopie van dit ingevuld formulier gestuurd)

Voorkeursdagen terugbellen

B) Afspraakgegevens:

Verwijzer (bijv. Huisarts of Zelf)
Soort polikliniekafspraak
Opmerkingen

Met oog op infectiepreventie vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden:

C) [?] MRSA-gegevens:

Bent u de laatste twee maanden in een ziekenhuis in het buitenland behandeld?

Heeft u nauw contact met levende varkens of vleeskalveren of woont u op een varkens-of vleeskalverenbedrijf?

U wordt geadviseerd de tekst te controleren voordat u de informatie verzendt. Let op: een kopie van dit formulier wordt tevens naar het door u ingevoerde e-mailadres gestuurd.

“Is deze moedervlek op mijn arm gewoon?”

“Het is beter dat ik u daarmee naar het vlekjesspreekuur verwijs”

Afspraakformulier Urologie

Snel naar