Stel cookie voorkeur in

“Kan ik gewoon zonder afspraak in de buurt bloed laten afnemen?”

“Natuurlijk, door onze 35 priklocaties kunt u steeds beter bij ons terecht.”

Afspraakformulier Neurochirurgie

 

De met een sterretje (*) gemerkte velden zijn verplicht.

 

A) Patiëntgegevens:

Achternaam*
Voornaam
Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
Datum selecteren
Telefoonummer 1*
Telefoonnummer 2
E-mail* (naar dit adres wordt een kopie van dit ingevuld formulier gestuurd)

 

 

B) Afspraakgegevens:

Verwijzer (bijv. Huisarts of Zelf)
Soort polikliniekafspraak
Opmerkingen

 

Met oog op infectiepreventie vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden:

C) [?] MRSA-gegevens:

Bent u de laatste twee maanden in een ziekenhuis in het buitenland behandeld?
   

Heeft u nauw contact met levende varkens of vleeskalveren of woont u op een varkens-of vleeskalverenbedrijf?

 

U wordt geadviseerd de tekst te controleren voordat u de informatie verzendt. Let op: een kopie van dit formulier wordt tevens naar het door u ingevoerde e-mailadres gestuurd.


Verzenden Wis alle velden