Stel cookie voorkeur in

"Kan de hele regio straks gewoon terecht in jullie nieuwe endoscopie centrum?"

"Inderdaad, zo maken we dit specialisme voor iedereen beter bereikbaar."

Afspraakformulier Kindergeneeskunde

 

De met een sterretje (*) gemerkte velden zijn verplicht.

 

A) Patiëntgegevens:

Achternaam*
Voornaam
Geboortedatum* (dd-mm-jjjj)
Datum selecteren
Telefoonummer 1*
Telefoonnummer 2
E-mail* (naar dit adres wordt een kopie van dit ingevuld formulier gestuurd)

 

 

B) Afspraakgegevens:

Verwijzer (bijv. Huisarts of Zelf)
Soort polikliniekafspraak
Opmerkingen

 

Met oog op infectiepreventie vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden:

C) [?] MRSA-gegevens:

Bent u de laatste twee maanden in een ziekenhuis in het buitenland behandeld?

   

Heeft u nauw contact met levende varkens of vleeskalveren of woont u op een varkens-of vleeskalverenbedrijf?

 

U wordt geadviseerd de tekst te controleren voordat u de informatie verzendt. Let op: een kopie van dit formulier wordt tevens naar het door u ingevoerde e-mailadres gestuurd.


Verzenden Wis alle velden