Klacht en/of probleem

Bent u niet tevreden over uw behandeling of verblijf in VieCuri, dan horen wij dat graag.

Met uw opmerkingen kunnen wij mogelijk verbeteringen in ons ziekenhuis doorvoeren. 

Door het invullen van onderstaand formulier kunt u uw klacht / probleem kenbaar maken.

Vul daarom het formulier alstublieft zo volledig mogelijk in.

Door omstandigheden is er momenteel maar een klachtenfunctionaris inzetbaar. Helaas moet u daardoor rekening houden met een langere wachttijd. Ook de afhandeling van de klacht zal hierdoor langer duren. Afhankelijk van de klacht verwachten wij deze binnen drie maanden in behandeling te kunnen nemen.
 

Bedankt voor uw medewerking!

De met een sterretje (*) gemerkte velden zijn verplicht.

A) Persoonsgegevens van klager:

B) Persoonsgegevens van patiënt (als u als patiënt dit formulier invult, hoeft u onderstaande gegevens niet in te vullen, ga verder met C)

C) Op welke afdeling/polikliniek en/of hulpverlener(s) heeft de klacht/probleem betrekking?

D) Datum of periode waarop klacht/probleem betrekking heeft*:

E) Omschrijving van de klacht/het probleem*:

U wordt geadviseerd de tekst te controleren voordat u de informatie verzendt.
Let op: een kopie van dit formulier wordt tevens naar het door u ingevoerde e-mailadres gestuurd.